Trauma Endodontics

Trauma Endodontics - Luka dental akibat trauma merupakan salah satu bentuk kedaruratan yang membutuhkan kecepatan seorang klinisi dalam menanganinya. Prognosis dari setiap kasus bergantung pada bagaimana kondisi tersebut segera ditangani dan keakuratan penanganan kondisi tersebut (Berman, et al., 2007).

Pasien yang mengalami trauma harus sesegera mungkin diperiksa. Pemeriksaan mencakup beberapa hal di bawah ini:

1. Chief Complain

Pasien harus memberikan keterangan tentang sakit yang dirasakan dan gejala-gejala yang muncul setelah trauma. Informasi tentang durasi setiap gejala juga penting untuk ditanyakan.

2. History of Present Illness

Klinisi juga perlu mengetahui apakah trauma pernah terjadi pada area yang sama sebelumnya. Hal ini dapat dilakukan dengan memberikan pertanyaan seperti :

• Kapan dan dimana terjadi trauma?
• Bagaimana trauma tersebut terjadi?
• Sebelum dating ke klinik ini apakah sudah pernah dilakukan penanganan?
• Apakah pernah mengalami luka trauma sebelumnya?
• Apakah ada gejala lain yang muncul?
  
  

3. Riwayat Kesehatan Umum

• Reaksi alergi terhadap obat-obatan

Hal ini perlu ditanyakan karena pasien trauma biasanya mendapatkan perawatan obat antibiotic dan analgesic.

• Kelainan tertentu seperti kelainan perdarahan, diabetes dan epilepsy
• Pengobatan yang sedang dilakukan

Hal ini penting untuk ditanyakan untuk mempertimbangkan interaksi obat untuk trauma dengan obat-obatan yang sedang dikonsumsi.

• Status imunisasi tetanus

4. Pemeriksaan Klinis

1. Jaringan Lunak

Pemeriksaan dilakukan pada beberapa area seperti bibir, pipi, dan lidah dengan cara palpasi.

2. Tulang Wajah

Maksila, mandibula, dan sendi temporomandibula perlu dipalpasi dan diperiksa apakah terdapat distorsi, perubahan posisi atau indikasi fraktur. Untuk indikasi fraktur perlu dilakukan rontgen foto.

3. Gigi

Gigi harus diperiksa dalam hal fraktur, mobilitas, perpindahan tempat, kerusakan ligament periodontal dan tulang, serta trauma pada pulpa.

5. Pemeriksaan Radiografi

Radiografi sangat penting dalam pemeriksaan trauma dental untuk mendeteksi dislokasi, fraktur akar, dan fraktur rahang. Melalui radiografi ekstraoral dapat diketahui adanya fraktur condilus dan rahang, sedangkan pada radiografi intraoral dapat diketahui ukuran kamar pulpa, saluran akar, perkembangan apeks akar, dan ruang ligament periodontal (Andreasen et al., 2003).

Berikut ini adalah luka akibat trauma pada gigi:

1. FRAKTUR MAHKOTA

Fraktur adalah hilangnya atau lepasnya fragmen dari suatu gigi utuh yang biasanya disebabkan oleh trauma atau benturan-benturan. Jadi fraktur akar dan mahkota dengan melibatkan pulpa adalah hilangnya atau lepasnya fragmen dari mahkota dan menjalar ke akar gigi yang melibatkan pulpa. Penyebab yang sering menyebabkan terjadinya fraktur adalah terjatuh, kecelakaan, kontak dalam olahraga, benda asing yang menghantam gigi.

Klasifikasi fraktur mahkota dapat dilihat dari aspek anatomis, terapeutik dan prognosisnya menurut WHO:

1. Enamel infraction

Enamel infraction merupakan fraktur tidak sempurna berupa retakan pada email tanpa adanya substansi gigi dan penampakan mikroskop, tampak seperti garis gelap yang parallel terhadap prisma email dan berhenti pada dentinoenamel junction. Secara umum, enamel infraction tidak memerlukan perawatan, tetapi bila terdapat lebih dari satu garis retakan harus diberi seal unfilled resin dengan teknik etsa asam untuk menghindari timbulnya stain dari makanan/ minuman (Andreasen et al., 2003).

2. Uncomplicated crown fracture

Uncomplicated crown fracture adalah fraktur yang mengenai mahkota dan dentin tetapi pulpanya tidak terbuka (Walton dan Torabinejad, 2001). Dentin terbuka biasanya sensitif terhadap perubahan suhu dan bila dentin yang tersisa tinggal sedikit maka akan tampak bayangan pulpa yang berwarna merah muda. Terbukanya tubulus dentinalis dapat menyebabkan jalan masuk bagi bakteri maupun iritan termal dan kimiawi sehingga dapat mengakibatkan inflamasi pulpa. Perawatan untuk fraktur email antara lain menghaluskan bagian-bagian yang tajam dan mengembalikan estetika gigi seperti ekstrusi gigi incisivus untuk menambah tinggi incisal, reattachment fragmen gigi secepatnya dengan resin komposit, maupun dengan restorasi mahkota dari semen ionomer kaca maupun resin komposit. Pada fraktur dengan dentin terbuka dapat dilakukan pulp capping (Andreasen et al., 2003).

Lebih lanjut Ingle dan Bakland (2002) menjelaskan fraktur ini dapat meliputi sudut incisal-proksimal, incisal edge, fraktur lingual “chisel”-type digigi anterior, kadang-kadang dapat terjadi pada cusp gigi posterior. Namun demikian kejadian pada gigi anterior lebih sering terjadi daripada gigi-gigi yang lain. Grossman, dkk (2005) menambahkan bahwa secara umum injuri traumatik pada mahkota dapat terjadi pada semua kelompok umur dengan penyebab yang beragam, diantaranya kecelakaan olahraga, perkelahian, serta kecelakaan kendaraan.

• Penampakan Klinis

Cedera seperti ini biasanya tidak menimbulkan nyeri parah dan umumnya tidak memerlukan perawatan segera (Walton dan Torabinejad, 2001). Namun apabila tubuli dentinalis terbuka akibat fraktur yang terjadi dapat menyebabkan kontaminasi dan inflamasi pada pulpa. Hal tersebut dapat menimbulkan sensasi iritasi pada dentin bahkan nekrosis pulpa. Keparahan dari fraktur ini bergantung pada dekatnya fraktur dari pulpa, luas dentin yang terbuka, usia, injuri pada suplai darah di pulpa, serta jarak antara waktu trauma dan perawatan. Sehingga pada kasus demikian penanganan segera sangat diperlukan (Ingle dan Bakland, 2002). Pada dasarnya prognosis fraktur ini baik kecuali jika disertai cedera luksasi pada ligamen periodontium atau pembuluh darah daerah apeks yang memasok darah ke pulpa, yang pada kasus tersebut membuat giginya terasa sensitif terhadap perkusi (Walton dan Torabinejad, 2001). Fraktur ini disebut juga sebagai uncomplicated crown fracture/ fraktur kelas 2 Ellis (Ingle dan Bakland, 2002).

• Diagnosis

Diagnosis dapat dilakukan dengan penggunaan kaca mulut dan eksplorer. Sebagai tambahan, penting kiranya untuk menentukan status dari pulpa dan jaringan periradikular (Ingle dan Bakland, 2002).

• Perawatan

Tujuan utama dari perawatan adalah untuk melindungi pulpa dengan menutup tubuli dentinalis (Ingle dan Bakland, 2002). Grossman, dkk (1995) berpendapat bahwa tujuan merawat gigi dengan mahkota yang mengalami fraktur tanpa terbukanya pulpa meliputi:

• Penghilangan rasa tidak enak/ tidak nyaman
• Pemeliharaan pulpa vital
• Restorasi mahkota yang mengalami fraktur

Dentin yang terbuka sebaiknya dilindungi dengan semen seng okside eugenol yang ditahan dengan pembentuk mahkota sesegera mungkin setelah terjadi fraktur. Tes vitalitas gigi dapat dilakukan dengan semprotan chlor etil disekeliling mahkota. Dalam sebulan jika respon tetap dalam keadaan normal dapat dibuat restorasi pada gigi (Grossman, dkk, 1995).

Menurut Ingle dan Bakland (2002), metode yang paling efektif untuk merawat fraktur mahkota adalah dengan aplikasi langsung dari dentin bonding agents dan bonded restoration. Jika fragmen patahan dari mahkota masih ada akan sangat menguntungkan jika fragmen tersebut dipasang kembali pada gigi.

Mula-mula lakukan anestesi gigi kemudian pasanglah rubber dam untuk mengisolasi gigi. Bersihkan permukaan fraktur pada gigi dan fragmen gigi yang bersangkutan dengan pumice dan air. Tentukan cara penyematan fragmen menggunakan sticky wax untuk memegang fragmen koronal. Lakukan dengan hati-hati untuk mendapat keakuratan dan kecocokan. Aplikasikan bahan pengetsa yang sesuai berdasarkan petunjuk penggunaan pabrik pada permukaan gigi dan fragmen koronal gigi dan diperpanjang 2 mm melebihi tepi cavosurface. Kemudian lakukan pembilasan. Aplikasikan dentinal primer diikuti aplikasi unfilled resin. Selanjutnya campurkan light-cure composite resin dengan unfilled resin untuk mendapat konsistensi creamy dan aplikasikan pada gigi dan fragmen koronal gigi. Dengan hati-hati pasang kembali fragment koronal gigi pada lokasi frakturnya gigi, pastikan lokasi pemasangan tepat. Bersihkan ekses resin dan aplikasikan light curing. Polish resin dan cek oklusinya (Ingle dan Bakland, 2002).

Seperti traumatik injuri lainnya, fraktur akar juga memerlukan evaluasi periodik untuk menentukan keadaan pulpa (Ingle dan Bakland, 2002). Pulpa sebaiknya diuji dengan tester pulpa listrik atau dengan semprotan chlor etil. Bila pulpa masih dalam keadaan vital dan kondisi mahkota masih baik, sebaiknya gigi diperiksa kembali dalam seminggu, sebulan, 3 bulan, dan 6 bulan. 

Radiograf harus dibuat dalam interval 6 bulan. Bila pulpa tetap bereaksi normal dalam rentang waktu ini, pulpa dapat dianggap sudah sembuh. Bila secara progresif diperlukan lebih banyak arus untuk mendapatkan respon vitalitas, prognosis pulpa tidak baik, dan pulpa mungkin akan menjadi nekrotik yang mengharuskan perawatan pulpa (Grossman, dkk, 1995).

3. Complicated crown fracture

Adalah fraktur email dentin yang melibatkan pulpa. Biasanya ditandai dengan adanya perdarahan pada bagian pulpa yang terlibat serta adanya sensitivitas terhadap perubahan suhu yang menutup tubulus dentinalis misalnya bahan terapeutik untuk mencegah invasi bakteri yang mengakibatkan terjadinya inflamasi pulpa. Semen zink oksia eugenol dapat diaplikasikan untuk menstimulasi terbentuknya jaringan keras. Secara histologist pada bagian pulpa yang terlibat akan tampak jaringan fibrin, proliferasi leukosit, histosit dan lama kelamaan akan timbul jaringan granulasi. Perawatan fraktur jenis ini adalah dengan pulp capping, partial pulpotomi atau pulpal extirpation (Andreasen et al., 2003).

Complicated crown fracture meliputi :

1. FRAKTUR MAHKOTA DENGAN PULPA TERBUKA (VITAL)

Trauma pada gigi dapat menyebabkan injuri pada pulpa, dengan atau tanpa kerusakan mahkota atau akar, atau pemindahan gigi dari soketnya. Bila mahkota atau akar patah, pulpa dapat sembuh dan vital, dapat segera mati, atau dapat mengalami degenerasi progresif dan akhirnya mati (Grossman, dkk, 1995).

Tipe fraktur ini melibatkan email, dentin, dan pulpa. Fraktur ini disebut pula fraktur mahkota complicated/ fraktur kelas III Ellis. Derajat terbukanya pulpa bervariasi mulai dari titik kecil hingga membuka seluruh pulpa. Terbukanya pulpa pada fraktur ini menyebabkan perawatan menjadi lebih sulit. Kontaminasi bakteri pada pulpa menghalangi penyembuhan kecuali jika kondisi pulpa yang terbuka dapat ditutup untuk menghalangi kontaminasi lebih lanjut (Ingle dan Bakland, 2002).

Hendaknya luas fraktur, tahap perkembangan akar, dan lama waktu sejak terjadinya cedera dicatat dengan baik. Luasnya fraktur akan membantu menentukan perawatan pulpa sertakebutuhan restorasinya. Fraktur yang kecil mungkin bisa dirawat saluran akarnya secara vital dan direstorasi menggunkaan resin komposit dengan etsa. Fraktur yang luas mungkin memrlukan perawatan saluran akar dengan restorasi mahkota yang didukung dengan pasak dan inti bergantung pada usia pasien (Walton dan Torabinejad, 2001).

• Penampakan Klinis

Reaksi awal dari kondisi fraktur mahkota dengan pulpa terbuka adalah adanya hemoragi pada area dimana pulpa terluka. Berikutnya, terjadi respon inflamatori siperfisial yang diikuti oleh proses destruktif (nekrotik) atau proses proliferasi (pulp polyp) reaction (Ingle dan Bakland, 2002).

• Diagnosis

Diagnosis dari fraktur mahkota dengan pulpa terbuka dapat dilakukan dengan observasi klinis. Sebagai tambahan, penting kiranya untuk menentukan kondisi pulpa. Jika gigi mengalami luksasi ditambah terdapat fraktur koronal, kesembuhan pulpa akan terganggu, semakin lama pulpa terbuka tanpa dilindungi maka prognosis vitalitas pulpa memburuk (Ingle dan Bakland, 2002).

• Perawatan

Bagi gigi yang mengalami fraktur mahkota dengan terbukanya pulpa dalam kondisi vital dapat ditangani menggunakan pulpotomi. Pulpotomi merupakan perawatn pilihan dibandingkan kaping pulpa (Grossman, dkk, 1995). Lebih lanjut Ingle dan Bakland (2002) menjelaskan pada beberapa tahun terakhir terdapat modifikasi teknik dari pulpotomi yang disebut sebagai “shallow pulpotomy” dimana terdapat perbedaan jauh dengan prosedur lama yang membuang kamar pulpa jauh kedalam hingga servikal. Teknik ini seringkali pula disebut dengan “partial atau Cvek-type pulpotomy”.

Pada awalnya gigi dianestesi dan diisolasi menggunakan rubber dam, jaringan granulasi dibersihkan dari daerah yang terpapar menggunakan ekskavator. Dapat pula dilakukan evaluasi ukuran pulpa yang terpapar. Selanjutnya, hilangkan jaringan pulpa sedikit demi sedikit menggunakan round diamond stone hingga kedalaman 1-2 mm. Berikan banyak semprotan air untuk irigasi dan mencegah kerusakan akibat panas pada pulpa yang tersisa (Ingle dan Bakland, 2002).

Setelah jaringan pulpa selesai disiapkan, bilas luka dengan saline dan hentikan perdarahan menggunakan cotton pellet yang dibasahi saline, bilas dengan saline kemudian ditutup memakai material kalsium hidroksida. Aplikasikan kalsium hidroksida diatas luka dan menutupi seluruh dentin terbuka yang berbatasan dengan luka. Kemudian aplikasikan intermediate base hard-setting semen zink fosfat atau semen ionomer kaca. Selanjutnya dilakukan restorasi menggunakan adhesive dentin dan resin komposit (Ingle dan Bakland, 2002).

Setelah foto radiografi menunjukkan mineralisasi pada area pulpa yang terbuka, dilakukan penghilangan initial filling dan liner untuk mencegah microleakage, hal ini terjadi dalam kurun waktu 6-12 bulan paska perawatan awal (Ingle dan Bakland, 2002).

Selain kalsium hidroksida dapat pula digunakan MTA (Mineral Trioxide Agregate) cara penggunaannya sama seperti kalsium hidroksida dengan modifikasi berupa:

• Gigi harus dianestesi dan diisolasi memakai rubber dam
• Gigi, permukaan fraktur, dan area luka didesinfektan menggunakan sodium hipoklorit
• Round diamond stone digunakan untuk membersihkan jaringan pulpa yang terbuka hingga kedalaman 2mm. Perdarahan dihentikan sebelum aplikasi MTA namun adanya sedikit darah diarea luka bukan merupakan kontraindikasi pemasangan MTA
• Aplikasi MTA dapat memakai ekskavator kemudian dikondensasi menggunakan cotton pellet yang basah sehingga dapat menutupi keseluruhan pulpa yang terbuka. Seluruh sisa cairan yang masih tersisa dibersihkan dari permukaan MTA menggunakan cotton pellet kering.
• Rubber dam dapat dilepas, MTA yang berkontak langsung dengan saliva akan memberikan efek penyembuhan. Setelah 6 jam, gigi dapat direstorasi menggunakan restorasi yang ditentukan.

(Ingle dan Bakland, 2002)

2. FRAKTUR MAHKOTA DENGAN PULPA TERBUKA (NON VITAL)

Fraktur mahkota dengan pulpa terbuka dan non vital dapat diklasifikasikan sebagai complicated crown fracture.

• Penampakan Klinis

Hilangnya struktur mahkota gigi disertai pulpa gigi yang terbuka. Terdapat sedikit perdarahan karena pulpa yang terbuka. Proliferasi jaringan lunak (pulp polyp) dapat terjadi ketika terlambat member perawatan pada gigi muda. Gigi akan sensitif dengan perubahan suhu, dehidrasi dan tekanan karena tubulus dentinalis terbuka. Tes pulpa selalu positif kecuali terjadi bersamaan dengan trauma luksasi. Pemeriksaan radiografi sangat penting untuk evaluasi klinis dan perawatan yang akan dilakukan (Berman dkk., 2007). Tes perkusi akan negatif, bila positif harus dicek ulang apakah gigi itu mengalami luksasi atau fraktur akar. Mobilitasnya normal.

• Diagnosis

Berdasarkan klasifikasi Ellis, complicated crown fracture diklasifikasikan sebagai fraktur kelas III. Fraktur Ellis kelas III merupakan fraktur mahkota yang melibatkan email, dentin, dan pulpa. Pasien mengeluhkan nyeri karena tersentuh, terkena udara dan perubahan suhu (Wamsley dkk., 2007).

• Perawatan

Pada complicated crown fracture terdapat lima pilihan perawatan, antara lain: kaping pulpa, partial pulpotomy, full pulpotomy, pulpektomi dan ekstraksi. Pilihan yang biasanya dilakukan adalah dengan pulp preservation dan ekstirpasi pulpa. Apabila fraktur meluas sampai permukaan akar, sebaiknya diberikan seal untuk mengeliminasi terjadinya kebocoran margin. Ada beberapa pertimbangan untuk penumpatan saat pulpa dirawat secara endodontik. Bila pembentukan akar belum sempurna, maka pulpotomi merupakan pilihan paling tepat untuk memacu pertumbuhan lebih lanjut dari akar dan memperkuat gigi. Apabila akar telah terbentuk sempurna, maka pulpektomi merupakan pilihan yang paling tepat. (Patel dkk., 2011)

Perawatan akan berbeda pada pulpa non vital. Pada gigi yang masih immature, dilakukan apeksifikasi. Indikasinya adalah untuk gigi dengan apeks terbuka dan dinding dentin yang tipis dimana instrumentasi standar tidak bisa menciptakan apical stop untuk mendukung root canal filling. (Ingle dkk., 2008)Harus dilakukan usaha untuk mendorong perkembangan jaringan keras dengan memasukkan pasta kalsium hidroksida (dibuat dengan suatu sarana seperti misalnya larutan anestetik atau klorofom berkamfer) di seluruh saluran, untuk memudahkan obturasi saluran akar setelah pembentukan “barier kalsifik” apical. Topi/ tudung osteodentin atau osteosementum yang terbentuk pada apeks akar digunakan sebagai stoip bagi tumpatan guta-perca dan menjamin enutupan yang memadai. Prosedur ini dapat dilakukan bahkan bila suatu daerah rarefaksi telah berkembang sedikit demi sedikit. (Rao, 2008)

Pada gigi yang sudah matur namun pulpanya telah non vital, dilakukan PSA atau root canal treatment yang dilanjutkan dengan restorasi permanen.

2. FRAKTUR AKAR DAN MAHKOTA DENGAN MELIBATKAN PULPA

• Diagnosis

Diagnosis dibuat dengan pemeriksaan klinis dari struktur gigi yang hilang dari mahkota dan adanya eksposur pulpa. Biasanya terdapat sedikit perdarahan pada bagian pulpa yang terluka. Perawatan yang tertunda dapat menimbulkan terjadinya pulp polyp. Tergantung ada tidaknya kontaminan pada cedera, pulp akan berwarna merah terang, penampilan sianosis atau iskemik. Gigi umumnya sensitif terhadap variasi suhu, dehidrasi, dan tekanan yang disebabkan oleh bagian dari tubulus dentin dan pulpa yang terkena. Respon untuk pengujian pulpa biasanya positif.

Pemeriksaan radiografi menambahkan informasi penting untuk evaluasi klinis (seperti tahap perkembangan akar atau ukuran pulpa) dan membantu dalam menentukan jenis pengobatan yang akan dilakukan. Apalagi, radiograf berfungsi sebagai catatan untuk mengevaluasi keberhasilan pengobatan, terutama untuk mengevaluasi kematangan akar dan adanya barrier tissue yang menutupi daerah yang terkena.

• Perawatan

• Pulp capping

Pulp capping dilakukan jika daerah yang terkena fraktur kecil dan pada 24 jam pertama setelah trauma atau cedera. Restorasi di atas pulp cap harus dilakukan untuk mencegah invasi bakteri.

• Pulpotomy

Pulpotomy dilakukan pada trauma yang telah lama, atau pada daerah fraktur yang luas atau besar.

3. FRAKTUR AKAR INTRAALVEOLAR

Fraktur horizontal yang memanjang melibatkan enamel, dentin, sementum, dan pulpa. Fraktur akar akan menghasilkan bagian baru dari akar, yang disebut fragmen. Fragmen ini ditetapkan sebagai fragmen koronal dan fragmen apikal, dengan ruang antara fragmen disebut sebagai diastasis. Garis patahan pada fraktur akar bisa terletak sangat jauh di dalam tulang alveolar (deep root fracture) maupun dekat dengan puncak tulang alveolar (shallow root fracture) (Tsukiboshi, 2000).

Fraktur akar biasanya disebabkan oleh horizontal impact atau benturan dengan arah horizontal. Benturan yang keras akan menghasilkan gaya yang mendorong fragmen koronal ke arah palatal dan pada posisi sedikit ekstrusi. Pada kondisi seperti ini pulpa kemungkinanbesar teregang, tapi kondisinya bisa parah maupun tidak tergantung dari sifat elastisitasnya (Andreasen, 2008).

Fraktur akar dapat disertai nekrosis pulpa maupun tidak disertai nekrosis pulpa. Pada fraktur akar yang disertai nekrosis pulpa, ada dua tipe dari nekrosis pulpa: 1)yang disebabkan karena keparahan pulpa diantara bagian akar yang patah (nekrosis pulpa hanya terjadi pada bagian koronal) dan 2) yang disebabkan karena kerusakan vascular di daerah apical (nekrosis pada seluruh pulpa) (Tsukiboshi, 2000).

• Diagnosis
  
  Selain dari penampakan klinis, diagnosis dari fraktur akar horizontal ditegakkan melalui pemeriksaan radiografis (Gorel, 2004).

Tanda-tanda radiografis dari fraktur akar antara lain:

• Terdapat garis radiolusen antara segmen yang terpisah pada akar setelah trauma terjadi
• Bila nantinya pasca perawatan yang berhasil, segmen koronal kembali vital, akan terlihat bukti kalsifikasi secara radiografis
• Jika terjadi kontaminasi bakteri pada segmen koronal, akan terlihat periradikuler radiolusen pada tulang di daerah fraktur.

(Patel dkk., 2007)

• Penampakan Klinis

Gigi dengan intraalveolar root fracture akan sedikit terlihat mengalami dislokasi. Garis fraktur cenderung lebih koronal pada aspek labial, memperluas lebih apical terhadap aspek lingual, dengan fragmen koronal gigi biasanya berpindah lebih ke lingual. Apabila dilakukan tes percussion sensitivity maka gigi akan mengalami sedikit mobilitas. Terkadang timbul perdarahan pada sulkus gingiva. Mahkota klinis terkadang mengalami diskolorisasi.

• Perawatan

Pada gigi yang mengalami fraktur akar sebaiknya dilakukan perawatan inisial. Pemeriksaan awal (initial assessment) harus dibuat untuk mengetahui apakah garis fraktur berhubungan dengan rongga mulut atau dapat secara potensial mengganggu rongga mulut karena gerakan gigi maupun bila terdapat resesi gingival. Apabila hal tersebut terjadi maka sebaiknya fragmen koronal dikeluarkan dan sisa akar dipertimbangkan, apabila gigi akan dipertahankan maka sebaiknya dilakukan perawatan endodontik.

Apabila fraktur koronal mengalami pergeseran (displaced) harus dilakukan reposisi dan splinting. Reposisi fraktur akar secara akurat pada awal penanganan dapat mengurangi kemungkinan nekrosis pulpa. Mobilitas berlebihan memerlukan splint yang non rigid, atraumatik dan dilepaskan setelah 4 minggu kecuali fraktur molar ketiga yang membutuhkan splinting hingga 4 bulan.

Semua kasus fraktur akar horizontal yang tidak berhubungan dengan rongga mulut sebaiknya dirawat seakan-akan pulpa tidak mengalami kerusakan irreversible. Perawatan endodontik sebaiknya tidak dilakukan pada waktu awal, bahkan apabila tidak ada respon positif res sensitivitas pulpa sebagaimana biasa ditemui pada gigi yang mengalami fraktur akar.

Pada deep root fracture sebaiknya fragmen patahan direposisi dan dilakukan splinting dengan bantuan gigi sebelahnya. Lama splinting direkomendasikan kurang lebih hingga 3 bulan. Untuk membantu penyembuhan pulpa dan ligamen periodontal, segmen koronal dan apikal di reposisi sedekat mungkin menggunakan splint rigid pada permukaan bukal. Posisi splint sebaiknya diverifikasi secara radiograf. Perawatan dengan splint bukal ini sebaiknya berlangsung selama dua sampai empat bulan. Namun apabila waktu injuri terlalu lama, akan lebih sulit mereposisi segmen koronal dengan segmen apikal.

Selama 3 bulan apabila terlihat adanya tanda-tanda nekrosis pulpa maka prosedur perawatan endodontik harus segera dilakukan. (Tsukiboshi, 2000). Apabila nekrosis pulpa berkembang, dilakukan perawatan temporary filling root canal dengan calcium hydroxide selama 4-6 bulan diikuti root filling dengan gutta percha atau MTA pada level fraktur tersebut.

Pada shallow root fracture, jika sisa akar dianggap cukup kuat untuk mendukung prostetic crown, maka akar harus diekstrusikan baik secara bedah maupun secara ortodontik. Akar yang pendek merupakan indikasi dilakukan ekstraksi. Jika ekstraksi dipilih, maka pengembalian estetis dan fungsional dapat dilakukan dengan autotransplantasi, implant, gigi tiruan cekat ataupun penutupan celah secara ortodontik. Secara umum, semakin dekat fraktur akar ke arah servikal semakin lama waktu perawatan yang dibutuhkan. Pada kasus dengan fragmen apikal yang mengalami nekrosis dengan ditandai adanya radiolusen periapikal, perawatan dilakukan dengan root filling pada fracture site dan mengambil fragmen apikal, atau root filling dengan melibatkan fragmen apikal.

4. LUKSASI

Gigi luksasi meempunyai satu gejala yang sering ditunjukkan dengan rasa sensitive untuk menggigit dan mengunyah. Pada konkusi, ini merupakan tanda dan satu-satunya gejala, yang ditandai dengan perkusi positif pada gigi. Pada injuri yang lebih berat seperti subluksasi dan luksasi lateral, tanda dan gejala pada sensitivitas perkusi mungkin muncul. Sensitivitas pada pada tekanan dan palpasi pada alveolus, mobilitas, dislokasi dan kemungkinan perdarahan ligament periodontal. Meski, radiograf tidak selalu memperlihatkan perlukaan pada struktur pendukung dan tidak bisa diandalkan sebagai satu-satunya diagnosis. Jika trauma lebih berat, maka mobilitas dan perpindahan gigi dapat diamati. Diskolorisasi mahkota mungkin tercatat dan jika muncul segera setelah injuri, ini mengindikasikan kerusakan pulpa berat. (Ingle dan Bakland, 1994)

• Diagnosis

Tes pulpa elektrik harus dilakukan pada kasus luksasi, meskipun faktanya tidak ada respon awal yang sering terjadi. Hasil tes pulpa elektrik menghasilkan dasar untuk evaluasi selanjutnya (Ingle dan Bakland, 1994).

Trauma endodontic berupa luksasi meliputi

1. Konkusi

Konkusi merupakan bentuk paling ringan dari luksasi dan dikarakteristikkan hanya dengan sensitive bila dilakukan perkusi. Tidak ada perpindahan gigi dan tidak ada mobilitas sebagai akibat dari injuri. Konkusi mungkin muncul pada kebanyakan kasus fraktur mahkota, akar dan mahkota-akar.

• Perawatan

Mengistirahatkan gigi sebanyak mungkin untuk mendukung penyembuhan trauma ligament periodontal dan pembuluh apical. Monitoring status pulpa dengan EPT dan melihat secara klinis perubahan warna gigi dan radiografi untuk kejadian resorpsi.

• Prognosis: baik.

(Ingle dan Bakland, 1994)

2. Subluksasi

Jenis jejas ini melibatkan kerusakan sedang pada ligamentum periodontal. Gigi yang mengalami subluksasi menunjukkan mobilitas horizontal atau vertical ringan sampai sedang, atau keduanya. Perdarahan biasanya terjadi di sekitar leher gigi; jadi gigi yang subluksasi, posisinya tetap normal pada lengkungan gigi (Behrman dkk, 1999).

• Perawatan

Mengistirahatkan gigi sebanyak mungkin dengan diet makanan lunak. Jika perlu, menstabilkan gigi selama periode pendek (2-3 minggu) untuk mendukung penyembuhan ligament periodontal dan mengurangi mobilitas (Ingle dan Bakland, 1994). Beberapa gigi subluksasi membutuhkan imobilisasi agar tercapai perbaikan ligamentum periodontal memadai. Imobilisasi gigi dipermudah dengan bidai akrilik. Beberapa gigi jenis ini harus dirujuk ke dokter gigi sesegera mungkin (Behrman dkk, 1999). Penggunaan splint harus menggunakan jenis yang non rigid yaitu menggunakan nylon fishing line yang menempel pada masing-masing gigi, termasuk di dalamnya resin etsa asam pada permukaan labial atau lingual. Subluksasi perlu dievaluasi lama untuk meyakinkan pulpa sudah sembuh sempurna. Ini bisa memakan waktu dua tahun atau lebih. Perawatan definitive untuk gigi subluksasi termasuk terapi kanal akar (Ingle dan Bakland, 1994).

3. Luksasi Lateral

Injuri traumatik dapat menghasilkan perpindahan posisi gigi secara labial, lingual, distal dn mesial. Ini disebut luksasi lateral dan sering sangat sakit, terutama ketika perpindahan posisi gigi menghasilkan posisi oklusi premature. (Ingle dan Bakland, 1994) Luksasi lateral dapat didiagnosis dengan perkusi, ketika gigi menghasilkan bunyi berdengung yang nyaring. Perlukaan ini menyebabkan kerusakan pada struktur pendukung. Tulang dinding labial bisa saja mengalami fraktur. (Ford, 2004)

• Perawatan

Urgent care pada kasus ini meliputi reposisi gigi dan stabilisasi jika gigi mobile. Reposisi gigi luksasi lateral membutuhkan aplikasi tekanan pada ujung apical akar. Splinting, jika dibutuhkan, harus jenis non rigid dan harus dipasang 2-6 minggu tergantung seberapa cepat penyembuhan dari jaringan pendukung (Ingle dan Bakland, 1994). Penyembuhan pulpa diperkirakan sebesar 70% pada gigi yang imatur. Revaskularisasi akan memakan waktu beberapa minggu, tetapi serabut saraf akan berfungsi kembali setelah beberapa tahun (Ford, 2004).

• Perawatan definitive: terapi kanal akar. (Ingle dan Bakland, 1994)

4. Ekstrusi

Luksasi ekstrusif adalah Trauma pada gigi yang dapat menyebabkan perpindahan tempat dari axial dalam arah koronal, sehingga menghasilkan avulse parsial. Gigi sebagian keluar dari soket dan karena itu dapat diharapkan akan mengalami mobilitas yang cukup parah. Kemungkinan juga akan terus trauma  kontak dengan gigi yang lawannya, karena kondisinya premature oklusal, maka semua itu berkontribusi terhadap ketidaknyamanan pasien dan mobilitas gigi yang parah.

• Perawatan

Perawatan emergensi yang dilakukan dengan segera terdiri dari reposisi gigi, yang biasanya lebih mudah dicapai daripada di luksasi lateral, dan stabilisasi dengan splint nonrigid selama 4 sampai 8 minggu. Periode stabilisasi yang relatif lama ini adalah untuk memungkinkan penataan kembali serat ligamentum periodontal pendukung gigi. Hal ini penting selama periode ini sehingga gingivitis dapat dicegah. Inflamasi gingival akan meniadakan setiap upaya jaringan untuk memperbaiki dirinya sendiri. Periodontal probing setelah cedera akan memungkinkan periodontal probe untuk jauh lebih dapat menjangkau kedalaman jaringan periodontal daripada saat pre-trauma. Sedangkan selama pemulihan, kemajuan dari perawatan dapat dipantau dengan periodontal probing. Ketika reattachment telah terjadi, kedalaman probing harus serupa dengan kedalaman pada saat pre-trauma.

Perawatan lainnya yang digunakan pada luksasi ekstrusif adalah meliputi terapi pada saluran akar kecuali pada gigi yang masih immature karena pulpanya masih terlalu rentan dalam pemulihan.

Yang dapat dilakukan juga pada ekstrusif luksasi diantaranya perhatikan tanda-tanda resorbsi akar pada terapi endodontic, pada ekstrusif luksasi, terapi saluran akar harus dilakukan jika kondisi pulpa dinilai telah mengalami pulpitis irreversible ataupun nekrosis pulpa. Untuk melakukan terapi saluran akar dalam kasus ekstrusif membutuhkan waktu ,sampai pemulihan awal dari trauma telah terjadi. Itu berarti bahwa prosedur endodontic bisa dilakukan beberapa waktu setelah 1 atau 2 minggu pertama (Ingle and Bakland,1994).

5. Intrusi

Gigi yang memiliki posisi yang bukan semestinya secara apical sampai prosesus alveolar. Luksasi intrusi ini disebabkan oleh beberapa kecelakaan tabrakan ke ligament periodontal. Karena gigi tidak pada tempatnya di tulang, didapatkan kegoyahan. Uji radiografis mendemonstasikan posisi dari gigi tersebut. Karena terjadi kecelakaan tabrakan, ligament periodontal tidak bisa terlihat dengan jelas.

• Treatment

Jika pembentukan akar tidak sempurna, biarkan gigi bererupsi kembali sekitar beberapa bulan, dan jika pembentukan akar telah sempurna, gigi harus dikembalikan pada posisinya secara ortodontik ataupun secara bedah dengan forcep (setelah dibedah, harus dilakukan splinting). Doanjurkan dengan treatment ortodontik karena menghasilkan penurunan resorbsi dan menjaga tulang krestal. Keadaan pulpa harus termonitor, karena pulpa yang nekrosis sering ada pada gigi dengan akar yang tidak sempurna dan menutup 100% di gigi dengan pembentukan akar sempurna.

5. AVULSI

Avulsi adalah keadaan gigi terlepas dari soketnya. Gigi immature yang mengalami avulsi kemudian segera direplantasi, mempunyai prognosis yang lebih baik, yaitu revaskularisasi pulpa dan penyembuhan ligamen periodontal daripada gigi mature avulsi. Gigi mature tidak mengalami revaskularisasi.

(Ford, 2004)

Perawatan yang disarankan untuk mengatasi gigi avulsi terdiri dari tiga tahapan:

• Perawatan Kegawatdaruratan di Tempat Kejadian

Hasil terbaik dari gigi yang direplantasi adalah apabila gigi direplantasi segera setelah avulsi. Bila terjadi kegawatdaruratan, yang dapat dilakukan untuk membantu korban antara lain:

1. Segera mengambil gigi kemudian dikembalikan ke dalam soket gigi.
2. Bila gigi terkena kotoran, jangan dicuci dengan sabun, namun cukup dicuci di bawah air mengalir sampai kotoran atau benda asing yang ada hilang.
3. Setelah dicuci, gigi dikembalikan ke soket perlahan-lahan, dengan memegang gigi di bagian mahkotanya saja kemudian segera dibawa ke klinik gigi untuk segera dilakukan tindakan.
4. Bila tidak memungkinkan mengembalikan gigi ke soket, gigi dapat di simpan dulu dalam suatu medium sambil membawa pasien ke klinik gigi.

• Perawatan Kegawatdaruratan di Klinik Gigi

Saat pasien datang ke klinik gigi, gigi yang avulsi tadi direndam dalam larutan saline, kemudian sesegera mungkin melakukan anamnesis riwayat kejadian, pemeriksaan sekitar area, pengambilan gambar radiografi. Bila gigi telah dikembalikan ke posisi semula dan dapat diterima, perawatan selanjutnya adalah melakukan splinting.

Bila pasien datang namun gigi belum dikembalikan ke soket, jangan melakukan kuretase maupun sterilisasi permukaan akar maupun soket. Debris pada permukaan akar dibersihkan perlahan menggunakan busa yang dibasahi saline. Soket juga diirigasi dengan saline, kemudian panjang gigi diukur dan dicatat. Setelah gigi dikembalikan ke soket, dilakukan foto radiografi untuk memeriksa posisi gigi kemudian dapat dipasangkan splint. Pasien kemudian diberi edukasi mengenai diet, yaitu dengan menghindari makanan yang keras, dan disarankan makan makanan yang lunak.

• Penyelesaian Perawatan dengan Endodontik

Seminggu setelah replantasi, langkah selanjutnya adalah mempersiapkan akses kavitas, debridement pada kanal, dan preparasi dengan panduan panjang seperti yang tadi dicatat, lalu ditumpat sementara dengan ZOE. Gigi immature tidak perlu dilakukan ekstirpasi pulpa karena pulpa dapat revitalisasi untuk pengembangan bagian apikal. Apabila kemudian terjadi nekrosis pulpa, maka perlu dilakukan debridemen kanal dan prosedur apeksifikasi.

Dua minggu setelah replantasi (satu minggu setelah preparasi kanal), tempatkan pasta kalsium hidroksida di kanal untuk mencegah dan mengurangi resorbsi eksterna. Bila pasta diberikan terlalu awal, sebelum ligamen periodontal mengalami regenerasi, kemungkinan resorbsi dapat meningkat. Perlu diadakan kontrol ke dokter gigi setiap bulan.

Setelah ligamen periodontal dan apeks mengalami perbaikan (memakan waktu 3-6 bulan) yang dapat dilihat secara radiografis, gigi dibuka kembali. Dinding kanal disegarkan kembali dengan melakukan preparasi ringan, kemudian diisi dengan gutta-percha dan sealer. Kontrol selanjutnya dilakukan satu bulan kemudian, lalu selanjutnya kontrol setiap 3 bulan. Resorbsi eksterna biasanya muncul pada tahun pertama, atau dapat pula tidak muncul (Weine, 2004).

Macam Medium Transport

Gigi avulsi yang tidak dapat langsung direplantasi, perlu suatu medium transport sampai dibawa ke dokter gigi untuk dilakukan tindakan. Medium transport juga digunakan untuk menciptakan suasana kondusif, agar gigi dapat direplantasi dengan sukses. Selama bertahun-tahun, kebanyakan orang membungkus gigi avulsi dengan kertas tisu. Hal ini menyebabkan ligamen periodontal mengering dan mengurangi tingkat kesuksesan perawatan, oleh karena itu, lebih baik gigi disimpan dalam medium transport. Macam medium transport:

• Saliva

Saliva merupakan salah satu medium transport yang sangat baik. Beberapa ml saliva dapat dikumpulkan dalam gelas kecil, kemudian gigi dimasukkan di dalamnya. Cara lain adalah dengan menaruh gigi di bawah lidah. Hati-hati dengan pasien anak, atau dengan pasien yang mudah muntah, karena ada kemungkinan gigi dapat tertelan

• Susu

Susu juga merupakan medium transport yang baik, namun tidak selalu ada bila dibandingakan dengan saliva yang selalu ada. Susu mengandung antigen yang menimbulkan reaksi imunologik dalam proses reattachment (perlekatan kembali).

• Air

Air merupakan pilihan medium transport terakhir apabila tidak ditemukan medium transport yang lain. Air dapat memperlambat proses kematian ligamen periodontal.

Instruksi Post Operatif dan Perawatan Sistemik

1. Memakan makanan lunak.
2. Antibiotik sistemik – memperkirakan kemungkinan kontaminasi yang dapat terjadi setelah replantasi.
3. Konsultasi tentang perlu atau tidaknya pemberian booster anti-tetanus.
4. Pembengkakan setelah operasi adalah normal dan nyeri jarang terjadi setelah perawatan. Analgesic perlu diberikan selama 1-4 hari.

Perawatan Pasca Replantasi

Setelah endodontic, dilakukan pemeriksaan radiografi setiap 6 bulan, untuk melihat keadaan gigi yang dirawat. Keadaan yang dapat timbul adalah resorbsi akar gigi dan ankylosis. Resorbsi dapat dilihat secara radiografis pada permukaan lateral akar gigi. Bila terjadi resorbsi ekstensif, sebagian besar struktur gigi kemungkinan diganti oleh tulang. Pada keadaan ankylosis, gigi terhambat untuk erupsi sehingga terlihat lebih pendek dibandingkan dengan gigi tetangga. Mahkota jaket diindikasikan pada keadaan ini. Beberapa gigi dapat mengalami baik resorbsi maupun ankylosis.

Prognosis Jangka Panjang untuk Gigi Replantasi

Prognosis buruk. Walaupun dalam jangka waktu lama gigi tersebut dapat bertahan dalam kondisi baik, tetapi masalah dapat timbul tanpa sebab yang jelas. Hal ini masih subjektif, ada kasus dimana kalsium hidroksida yang diganti beberapa kali akan berakhir dengan sukses, sedangkan pada mulut yang sama tetapi pada gigi yang berbeda memberi respon yang baik karena hanya memerlukan 1 kali aplikasi. Pada kasus tertentu juga, gigi yang diasumsikan dapat berespon baik diisi dengan guttapercha, akan tetapi setelah beberapa tahun defek secra resorptif terjadi sehingga memerlukan perawatan selanjutnya. Trauma Endodontics